针对医保中出现的违规乱象，有关部门主要通过刑事及行政手段予以规制。

如今全国各地已出现了多起医院虚构病历骗取医保资金、医生伙同药品销售商在医保报销过程中提供虚假材料骗取医保资金的案件，均被法院以诈骗罪定罪处罚。

2022年4月，国家医保局发布了《关于对华中科技大学同济医学院附属同济医院开展专项飞行检查的情况通报》称，2017年1月—2020年9月期间，同济医院存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题，骗取医保基金支付23343609.64元。为此，国家医保局开出近6000万罚款单，并责令该院暂停骨科8个月涉及医疗保障基金使用的医药服务，依法依规向公安、市场监管、药监、卫生健康、纪检监察等有关部门移送该案问题线索。

另一起案件则是在近日，“信用中国”公布了一则行政处罚决定，中南大学湘雅医院因违反《医疗保险基金使用监督管理条例》，造成121.69万元的医保基金损失，被长沙市医疗保障局罚款248万元。

上述处罚说明医保违规行为已经严重影响医疗保障制度的公平性和可持续性，应受到严肃打击和处罚。为了确保医保合规，国家于2018年5月成立了国家医保局，该局成立以来将打击欺诈骗保、维护基金安全作为重点工作。2018年至2022年，全国累计检查定点医药机构318.9万家次，处理154.3万家次，追回医保资金771.3亿元，曝光典型案例24.5万件。全国医疗保障事业发展统计公报显示，2018-2020年，我国分别追回医保资金10.08亿元、115.56亿元和223.1亿元。追回资金数目逐年增多，反映了在医保基金监管取得成效的同时，我国欺诈骗保形势依然严峻。

基于医保领域的道德风险，医保基金监管的非现场和现场监督检查，必然是长期而艰巨的任务。目前，常用的检查方法包括：日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查，“双随机一公开”检查等。建立和完善监督检查机制，不仅在于规范各种监督检查的检查对象、检查内容、启动条件、工作流程工作要求等，还要求增强各种检查方式本身的规范性、针对性、有效性，更要求各种检查方式相互补充、相互促进，形成系统、整体、高效的监督检查体系，实现监督检查全覆盖、无死角、高效率，公平公正。

2023年3月14日，在长达一年多、历经三次征求意见后，《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》终于出台，并决定自2023年5月1日起施行。旨在加强医疗保障基金监督检查，规范飞行检查工作。

在完善监督检查机制的同时，还应充分发挥医保协议管理“总抓手”的作用，加强对定点医疗机构协议执行情况和医疗行为的监管力度，建立常态化、多形式的长效稽核机制。根据不同等级定点医疗机构的特点，聚焦重点，关注多发高发违规行为，对违反服务协议规定的，严格按照协议内容追究违约责任。

智能监控是利用现代信息技术与医保大数据，利用医药学医保知识库、规则库及人工智能，实现对医保基金使用全环节、全流程、全场景监控，实现医保由主要事前监管向涵盖事中事后监管转变，由人工抽单式审查向系统自动全覆盖审查转变，极大提高监管质量和效能。

完善医保智能监控体系，做到事前引导、事中监控、事后追责，实现全面、全程和实时监控医疗机构的医疗服务行为。一是通过远程视频监控，更好地规范参保人住院医疗行为，提升医药机构从业人员的服务质量。二是通过应用“人脸识别”“指静脉认证”和虹膜等生物技术，遏制冒名住院等医保违规行为的发生。三是通过医保结算系统的及时上传，加强对医保结算费用的审核工作。四是通过应用药品进销存管理系统，有效打击乱刷医保卡、报销非医保药品和药品回流等违规行为。最后是通过大数据对医疗机构进行系统、全面地筛查，对发现异常数据的医疗机构进行重点检查。

医疗服务价格实行政府指导价和市场调节价相结合的管理方式，公立医院提供的基本医疗服务实行政府指导价，民营医院医疗服务价格实行市场调节价。建议进一步完善公立医院医疗服务项目价格执行标准，规范医疗收费项目，更好地满足临床和医疗保险稽核实际需求。

笔者注意到，2021年11月29日，国家医疗保障局印发了《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，明确将推动DRG/DIP支付方式成为我国主流的付费结算方式。DRG（Diagnosis Related Groups）是指按疾病诊断相关分组，DIP（Diagnosis-Intervention Packet）是指总额预算下按病种分值付费改革试点。医保支付方式改革改变了以往以项目付费的方式，转变为以按疾病诊断相关分组、病种的付费方式，促使医院从粗放式的“增量”发展转变为高质量的精细化发展。DRG/DIP支付方式的普及，将进一步强化医保监管部门对医疗机构医保信息数据的对接和医保骗保事项的核查、取证，医疗机构需由内而外重视医保结算和报销行为的合规。

加强引入和使用社会第三方监管，如委托会计师事务所进行审计等，用市场化的手段提升行政监管水平，强化专业性和独立性，优化和促进行政监管效率。通过建立第三方医保稽核机制，既能解决医保监管的人手和部分专业上的不足，还能更好地提升对药品、医疗服务的监管，从而提高稽核效能。

重视群众举报投诉并建立举报奖励机制，群众举报投诉具有维护社会正义和公平的性质。重视群众举报投诉是搞好医保稽核工作的一个有效手段，因为大部分举报投诉信件或来访者都为执法人员提供了违法行为发生时间、地点、相关物件、操作规律等有效的线索，可引导稽核人员明确调查方法，提高违法行为的查处率，提高稽核效率。近年来，医保稽核查处的大案都是社会举报的，说明只有充分发挥和调动新闻舆论、社会和人民群众的监督力量，将群众举报投诉作为医保稽核的有力补充，才能有效加强社保监督。

在目前医保稽核管理力量不足的情况下，建立完善的医保社会监督网络至关重要。社保稽核部门对每一份举报投诉事件的妥善处理，是鼓励社会参与社保监督的最好、最实际的行动，也是对社会进行《社会保险法》等法律法规的有效宣传。社会保险经办部门对群众关注的医保违规案件的调查处理提高了社会保险经办部门稽核工作的社会影响力。建立社会义务监督员制度。社保稽查部门定期组织相关活动并指导他们工作。建立举报奖励机制，向社会公布医疗稽查咨询和投诉电话，提高群众参与监督的积极性。制订投诉受理、处理和情况通报制度，将投诉情况纳入医疗机构和定点药店的考核内容，架起医、保、患三方沟通的桥梁，将违规人员、定点医疗机构和定点零售药店置于社会监督之中。

医保部门应根据实际工作需要，逐步构建“知识融合、能力综合、技术复合”的专业人才体系，以日常培训和继续教育等多种形式重点培养新形势下有担当的医保稽核人才队伍，建立健全可持续发展的人才管理和人才培训机制，真正使有专业懂技术的复合人才转化为医保稽核管理事业发展的人才动力，加大对住院病案审核力度。同时加强对医院医务人员的医保政策宣传和培训，扩大其对医保政策法规的知晓度，引导定点医疗机构合理使用医保基金。

医院应加强对医疗保险业务流程的管理，建立健全相应的制度和规范化流程，确保医保费用结算、报销等环节的合规性。定期开展内部审计，发现并及时纠正医保违规行为，避免因管理不善而导致的损失。同时医院应通过各种渠道加强医保政策、法律法规等方面的宣传和培训，提升员工的合规意识和专业技能水平。医院应认真贯彻执行国家和地方医保政策，严格按照相关规定和标准进行医保费用报销和支付等工作。建立完善的风险防控机制切实防范诈骗、虚假报销等违规行为的发生；积极与医保部门沟通合作，了解最新的医保政策和规定，及时调整自身的内部管理体系，以确保医保运营的合规与顺畅。

综上所述，在全民医保时代，医保主要购买的是合理诊疗服务。随着医疗服务供给不断增加，医院与医保是互赢共生、共同发展的关系，双方的良性互动是医保和医疗事业发展的基石。医院及其医务人员、管理人员都要准确把握政策尺度，守住底线，不碰红线，保持医疗质量提升与经济运行规范间的平衡，以合理治疗、合理检查、合理用药、因病施治、合规收费来争取医保的支持，实现医、患、保共赢。